SU INFORMACIÓN DE REGISTRO
Si necesita ayuda para completar este formulario, llame al (925) 432-4200.
Su nombre completo tal como aparece en sus documentos*
Su dirección de correo electrónico*
Referido por*
—Please choose an option— None Self-Referred Court Probation Family Court Case Parole Agent Pending Case Probation Officer Social Worker General Education
Su Probation/Parole/Social Worker (si es aplicable)
Unknown None Court/Not Listed Eric Bennet Dave LaDee Christina Hernandez Tanaka Cato Kristi Hernandez Shanette Richardson Keisa Booth Alicia Jackson Sonya Wilson Valerie Miramontes
Su Court, Case, Docket, or CDC Número
Su dirección *
Su ciudad, estado y código postal*
Tus números de teléfono*
Tu fecha de nacimiento*
Month Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sept Oct Nov Dec
Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Year 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930
Su próxima cita en la corte (si corresponde)
Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Year 2021 2022 2023 2024
Por favor indique los detalles de cualquier orden de restricción, Stay-Away orders, etc.
Acuerdo escrito (lea cada sección, marque "Sí" si está de acuerdo)
Lea y acepte cada declaración, luego firme en la parte inferior.
Este es un contrato escrito entre yo y el programa de Saving Our Sons and Daughters Batterers' Intervention. Entiendo que como parte de mi aceptación en el programa continuaré cumpliendo con los términos y condiciones de la orden judicial. Adicionalmente estoy de acuerdo en mantenerme en contacto constante con mi oficial de libertad condicional y acatar sus reglas.
Sí
Además, entiendo cada una de las reglas y regulaciones de SOSAD y estoy de acuerdo en cumplir con las políticas de esta organización. La SOSAD me ha informado de que se pondrá en contacto con mi pareja (víctima). Estoy de acuerdo en que todo lo que se discuta entre SOSAD y mi pareja es confidencial, y nunca haré ningún intento de determinar lo que se discutió o intentaré ver cualquier documentación que pueda haberse generado entre mi pareja y el programa SOSAD.
Sí
Soy plenamente consciente de mis cuotas de clase semanales o mensuales que se deben pagar al principio de la clase o del mes. Estoy de acuerdo en pagar mis cuotas de clase a tiempo y, si es necesario, pagar cualquier cuota por retraso que se acumule como resultado de no haber pagado mis cuotas a tiempo.
Sí
Entiendo que SOSAD puede necesitar comunicarse con el departamento de libertad condicional y otros departamentos y programas para administrar eficazmente y mantener el expediente de mi caso durante e inmediatamente después de mi tiempo con el programa. Estoy de acuerdo en hacer todo lo posible para ayudar a SOSAD con la obtención de la documentación necesaria que me soliciten.
Sí
Mis iniciales servirán como mi consentimiento y renuncia a obtener el papeleo necesario para mantener mi expediente y comunicarme eficazmente con el departamento de libertad condicional, los tribunales u otros programas y/o departamentos.
Sí
Entiendo completamente el programa de Reuniones Virtuales como se describe. Entiendo además que el Administrador de SOSAD tiene la capacidad de grabar (Audio/Video) cualquiera de estas reuniones y tales grabaciones son propiedad de SOSAD y pueden ser usadas para entrenamiento y/o propósitos administrativos. Mis iniciales indican mi comprensión y consentimiento.
Sí
SOSAD ha tenido la generosidad de proporcionarme el sitio web: www.sosadprogram.org, que me permite ir al sitio web y leer las definiciones de abuso físico, emocional, sexual, económico, verbal, coerción y amenazas, utilizando a los niños y las técnicas para detener estos tipos de abuso. También entiendo que estoy obligado a descargar esta información, estudiarla semanalmente y traer una copia de esta útil información en mi carpeta de clase semanalmente.
Sí
Durante mi admisión inicial, se me dijo que las infracciones por mi parte posiblemente desencadenarían que el programa SOSAD solicitara que asistiera a sesiones adicionales. Si el programa decide iniciar esta acción, estaré de acuerdo en asistir a las sesiones adicionales y prometo corregir el problema de comportamiento documentado.
Sí
El programa SOSAD me ha explicado que seré responsable de mis actos o amenazas de violencia en una relación mientras esté asistiendo al programa y cualquier acto de este tipo puede suponer mi expulsión del programa.
Sí
Además, entiendo que si mi comportamiento o acciones no aprueban, el programa SOSAD puede proceder a que me den de baja del programa. Entiendo que antes de que me den de baja, el director o asistente se reunirá conmigo e intentará resolver cualquier conflicto o problema que pueda tener. El programa me ha explicado que si deciden que no soy apto para continuar en el programa, me lo notificarán inmediatamente.
Sí
Entiendo la importancia de acatar cualquier orden judicial de alejamiento, orden de protección de emergencia u orden de alejamiento. SOSAD me ha indicado que se toman estas órdenes muy en serio y si determinan que se ha violado una orden judicial, tomarán las medidas oportunas para notificarlo a las autoridades competentes.
Sí
Una vez que se me asigne mi fecha de inicio, me comprometo a presentarme puntualmente a todas las sesiones. Entiendo además que si llego más de 10 minutos tarde, no se me permitirá asistir a clase y se me marcará como ausente por ese día.
Sí
También entiendo que se espera que esté en clase y listo para empezar a la hora de inicio de la clase. Entrar en clase incluso un minuto después de la hora de inicio se considera tarde y si acumulo 4 (cuatro) veces llegando tarde durante el programa, se me pedirá que asista a una clase de recuperación a mi cargo.
Sí
Entiendo que la política de asistencia es muy estricta y se espera que asista a todas las clases semanalmente y a tiempo. Además, entiendo que si falto a (2) dos clases consecutivas sin ponerme en contacto con el programa, seré dado de baja del programa.
Sí
También entiendo que si acumulo un total de (4) cuatro ausencias durante el programa seré dado de baja a mi cuarta ausencia.
Sí
El director del programa me ha proporcionado un número de teléfono móvil y soy plenamente consciente de que debo enviarle un mensaje de texto y dejarle un mensaje si voy a llegar tarde, ausentarme de clase o tengo una obligación laboral o de viaje que me impida asistir a la clase asignada.
Sí
Entiendo que todas las ausencias excusadas y no excusadas deben ser recuperadas inmediatamente para mantener mi continuidad con el programa. Entiendo que todas las clases de recuperación deben ser pagadas por adelantado.
Sí
El programa SOSAD me ha informado de su estricta política con respecto a no estar bajo la influencia de alcohol o drogas mientras asisto al programa. El programa me ha explicado que si sienten que estoy bajo la influencia de drogas o alcohol me pedirán que abandone la sesión de grupo de ese día. Si por alguna razón no estoy de acuerdo con su evaluación, tengo derecho a solicitar una prueba de alcohol o drogas a mi cargo. Entiendo que esta prueba debe organizarse y realizarse en los 90 minutos siguientes a la notificación. Todos los resultados de la prueba deben ser entregados al programa con el nombre y número de teléfono de la persona que administró la prueba.
Sí
Como parte de mi inscripción, he firmado la declaración de confidencialidad que prohíbe la divulgación. Entiendo que no se divulgará información que se considere privada y confidencial. Entiendo además que la información que se obtenga durante la sesión de grupo a menudo conducirá a información que revele datos privados. Prometo que no intentaré subvertir el programa dando información sobre quién está en el programa o quién puede ser su pareja. Si un participante del programa o su pareja son vistos en público, los clientes de SOSAD tienen prohibido hablar sobre su conocimiento de que esa persona asiste al programa o de que su pareja es víctima/sobreviviente de un cliente del programa. Todos los clientes de SOSAD deben proteger la privacidad de los demás.
Sí
El programa SOSAD se dedica a ofrecer a los clientes el mejor programa educativo posible. El Modelo Duluth y Otra Manera... Eligiendo Cambiar han sido aceptados programas evaluados que han sido usados por todo el país. Sentimos que nuestro programa junto con nuestro personal tiene una química excelente para presentar de la mejor manera todo este programa a nuestros clientes. Además del programa, ha sido nuestra experiencia que a menudo aprendemos unos de otros y de las experiencias personales. Por lo tanto, supervisaremos el material y las experiencias personales, y si se determina que es beneficioso para los clientes, continuaremos utilizando el material. Recuerda que nuestro objetivo es detener la violencia y hacer que el agresor se replantee su comportamiento abusivo. Nos esforzamos por conseguir un cambio positivo en el individuo que le mantenga alejado de problemas con la ley. También queremos que la víctima disfrute de la seguridad que le corresponde y deje de estar controlada por el maltratador. Todo el mundo merece vivir una vida sana y libre de abusos, su trabajo es ayudarnos, ayudarle a conseguirlo.
Sí
RECURSOS COMUNITARIOS
¿Participa activamente en alguno de los siguientes programas? (marque todos los que corresponda)
Mental Health Services Parenting Classes A.A. Program N.A. Program
¿Le gustaría recibir información sobre los siguientes servicios?
Mental Health Services Parenting Classes A.A. Program N.A. Program
NORMAS DEL PROGRAMA
Aquí tiene un enlace a las normas de nuestro programa. Marque esta casilla para confirmar que ha leído y comprendido las normas del programa.
Sí
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
Aquí encontrará un enlace a nuestra declaración de confidencialidad. Marque esta casilla para confirmar que ha leído y comprendido nuestra declaración de confidencialidad.
Sí
POLÍTICA DE CLASES EN LÍNEA
Este es un enlace a nuestra política de clases en línea. Marque esta casilla para confirmar que ha leído y comprendido nuestra política de clases en línea.
Sí
DEFINICIONES
Este es un enlace a las definiciones de violencia doméstica. Por favor, marque esta casilla para confirmar que ha leído y entendido las definiciones de violencia doméstica.
Sí
FIRMA DIGITAL *
Licencia de conducir de California o número de identificación *
FECHA DE HOY *